羊水过多
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羊水过多可分为急性和慢性二种大多数患者的羊水量增加较缓慢，无明显的主诉，为慢性羊水过多；若羊水量在数天内迅速增加，出现严重腹胀胸闷、气急不能平卧等症状，为(wei)急性羊(yang)水(shui)过(guo)多。慢性羊(yang)水(shui)过(guo)多的发生率(lv)是急性羊(yang)水(shui)过(guo)多的3倍(bei)。
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概述
正常妊娠时的羊水量随孕周增加而增多，最后2～4周开始逐渐减少，妊娠足月时羊水量约为1000ml（800～1200ml），凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多（polyhydramnios）。最高可达20000ml。多数孕妇羊水增多较慢，在较长时期内形成，称为慢性羊水过多；少数孕妇在数日内羊水急剧增加，称为急性羊水过多。羊水过多的发生率，文献报道为0.5％～1％，妊娠合并糖尿病者，其发生率(lv)可达20％。羊水过(guo)多(duo)时(shi)羊水的外观、性状与正常者并无异样。
病因学
通过放射性核素示踪测定，证明羊水在胎儿与母体之间不断进行交换，维持动态平衡。胎儿通过吞咽、呼吸、排尿以及角化前皮肤、脐带等进(jin)行交(jiao)(jiao)换(huan)。当羊水(shui)交(jiao)(jiao)换(huan)失去平衡时，出现羊水(shui)过(guo)多或过(guo)少。羊水(shui)过(guo)多的(de)确切原因还不十分清(qing)楚，临(lin)床(chuang)见于以下几种情况。
1.胎儿畸形 羊水过多孕妇中，约20%～50%合并胎儿畸形，其中以中枢神经系统和上消化道畸形最常见。无脑儿、脑膨出与脊柱裂胎儿，脑脊膜裸露，脉络膜组织增殖，渗出液增加，导致羊水过多。无脑儿和严重脑积水患儿，由于缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射及缺乏抗利尿激素致尿量增多使羊水过多；食管或小肠闭锁、肺发育不(bu)全时不(bu)能吞咽与吸入羊(yang)水，均可(ke)因羊(yang)水积聚(ju)导致(zhi)羊(yang)水过多。
2.多胎妊娠 多胎妊娠并发羊水过多是单胎妊娠的10倍，尤以单卵双胎居多，且常发生在其中的一个体重较大的胎儿，系因单卵双胎之间血液循环相互沟能，占优势的胎儿，循环血量多，尿量增加，致使羊水过多。
3.孕妇和胎儿的各种疾病 如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血。糖尿病孕妇的胎儿血糖也会增高，引起多尿而排入羊水中。母儿血型不合时，胎盘较重，有报道胎盘重量超过800g时，40%合并羊水过多，绒毛水肿影响液体交换是其病理基础。
4.胎盘脐带病变 胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状(zhuang)附(fu)着(zhe)有时也可引起羊水过多。
5.特(te)发性(xing)羊(yang)水过多 约占(zhan)30%，不(bu)合并任(ren)何孕妇(fu)、胎儿或胎盘异(yi)常，其原(yuan)因不(bu)明。
原因
1、胎儿畸形 羊水过多的孕妇中，胎儿畸形的发生率约为18%-40%。其中以神经管缺陷性疾病最常见(jian)，如无脑(nao)儿、脑(nao)膨出、脊柱(zhu)裂(lie)等。
2、多(duo)胎妊娠(shen) 多(duo)胎妊娠(shen)并(bing)发羊水过多(duo)者(zhe)是单胎妊娠(shen)的10倍。
3、孕妇和胎儿疾病 如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊娠高血压综合征、急性肝炎(yan)、孕妇严重(zhong)贫血等。
4、胎盘、脐(qi)(qi)带病变 如胎盘绒毛(mao)血管瘤、脐(qi)(qi)带帆(fan)状附着等。
5、特发性羊水过(guo)多(duo) 原因不明。
临床表现
通常(chang)羊水量(liang)超(chao)过3000ml时(shi)才出现(xian)症状(zhuang)。
（1）急性羊水过多：多发生在妊娠20～24周，由于羊水急剧增多，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，在短时间内由于子宫极度增大，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至出现紫绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛与食量减少发生便秘。由于胀大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，引起下肢及外阴部浮肿及静脉曲张。孕(yun)妇(fu)行走不便而且只能(neng)侧(ce)卧。
（2）慢性羊水过多：约占98%而且多发生在妊娠28～32周，羊水可在数周内逐渐增多，属中等量缓慢增长，多数孕妇能适应，常在产前检查时，发现宫高、腹围均大(da)于同期孕妇。羊(yang)水地多孕妇在(zai)
体检时，见腹部膨隆大于妊娠月份，妊娠图可见宫高曲线超出正常百发位数，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉感，胎心遥远或听不到。羊水过多孕妇容易并发妊高征、胎位异常、早产。破膜后因子宫骤然缩小，可以引起胎盘早剥，破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂。产后因子宫过大容易引起子宫收缩乏力导致产后出血。
辅助检查
（1）B型超声检查：以单一羊水最大暗区垂直深度（羊水池）（amniotic fluid volume,AFV）测定表示羊水量的方法显示胎儿与子宫壁间的距离增大，超过7cm即可考虑为羊水过多（也有学者认为超过8cm方能诊断羊水过多）。若用羊水指数法（AFI），即孕妇头高30°平卧，以脐与腹白线为(wei)(wei)标志(zhi)点(dian)，将腹分为(wei)(wei)4部分测定各象限最大羊(yang)水(shui)暗区(qu)相加而得，国内资(zi)料＞18cm为(wei)(wei)羊(yang)水(shui)过多(duo)。而Phelan则(ze)认为(wei)(wei)＞20cm方可诊断(duan)。经比较AFI显(xian)著优于AFD法。羊(yang)水(shui)过多(duo)时(shi)，胎(tai)(tai)儿(er)在宫腔内只(zhi)占(zhan)小部分，肢体呈自由体态，漂(piao)浮(fu)于羊(yang)水(shui)中(zhong)，并(bing)可同时(shi)发现胎(tai)(tai)儿(er)畸(ji)形(xing)、双(shuang)胎(tai)(tai)等。
（2）羊膜囊造影及胎儿造影：为了解胎儿有无消化道畸形，先将76%泛影葡胺20～40ml注入羊膜腔内，3小时后摄片，羊水中的造影剂减少，胎儿肠道内出现造影剂。接着再将40%碘化油20～40ml（应视羊水多少而定）注入羊膜腔，左右翻身数次，因脂溶性造影剂与胎脂有高度亲合力，注药后半小时、1小时、24小时分别摄片，胎儿的体表包括头、躯干、四肢及外生殖器均可显影。羊膜囊造影可能引起早产、宫腔内感染，且造影剂、放射线对胎(tai)儿有(you)一定损害，应慎用(yong)。
（3）神经管缺陷(xian)胎儿(er)的(de)检测：该(gai)类(lei)胎儿(er)畸形容易合并羊水过多。除(chu)B型超声之外(wai)，还有以下几种(zhong)检测方法：
1）羊水及母血甲胎蛋白（α-FP）含量测定：开放性神经管缺损的胎儿，α-FP随脑脊液渗入羊膜腔，当妊娠合并神经管缺损胎儿时，羊水α-FP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。而母血清α-FP值超过同期正(zheng)常妊娠(shen)平均值2个标准差以上。
2）母尿雌激素/肌酐（E/C）比值测定：当合并神经管缺损胎儿时，E/C比值比同(tong)期正常妊娠(shen)的均值低1个标(biao)准差(cha)以上(shang)。
3）羊水快速贴壁细胞、羊水乙酰胆碱脂酶凝胶圆盘电泳、羊水刀豆素A以及抗α-FP单克隆抗体三位夹心固相免疫放(fang)射法(fa)，均可(ke)检测(ce)神经管缺损，数种方法(fa)同时(shi)检测(ce)，可(ke)以弥(mi)补B超与(yu)α-FP法(fa)的不足。
鉴别诊断
根据临床表现与实验室检查可做出诊断。
应注意与葡萄胎、双胎妊娠、巨大儿相鉴别，还应排除糖尿病、母婴血型不合所致的胎儿水肿及染色体异常。
并发症
急性羊水过多患者因腹腔压力高、静脉回流受阻，出现外阴及下肢水肿、静脉曲张。因子宫张力过高，容易发生早产。胎膜破裂时，大量羊水迅速流出，子(zi)宫骤(zhou)然缩小，易引(yin)起(qi)胎盘早(zao)剥。
治疗措施
对羊水过多的处(chu)理(li)，主要(yao)取决(jue)于胎(tai)儿有无畸(ji)形(xing)和(he)孕妇症状的严重程度(du)。
1.羊水过多合并胎儿畸形 处理(li)原则(ze)为及时终止妊娠(shen)。
（1）慢性羊水过多孕妇的一般情况尚好，无明显心肺压迫症状，采用经腹羊膜腔穿刺，放出适量羊水后注入利凡诺50～100mg引产。
（2）采用高位破膜器，自宫颈口沿胎膜向上送15～16cm刺破胎膜，使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出，以免宫腔内压力骤减引起胎盘早剥。破膜放羊水过程中注意血压、脉搏及阴道流血情况。放羊水后，腹部放置砂袋或加腹带包扎以防休克。破膜后12小时仍无宫缩，需用抗生素。若24小时仍无宫缩，适当应用硫酸普拉酮钠促宫颈成熟，或用催产素、前列腺素等引产。
（3）先经腹部穿刺放出部分羊(yang)水，使压(ya)力减低后再做(zuo)人工(gong)破(po)膜，可避免胎盘早剥(bo)。
2.羊水过多合并正常胎儿 应(ying)根据(ju)羊水过多的(de)程度(du)与胎龄而(er)决定(ding)处理方法。
（1）症状严重孕妇无法忍受（胎龄不足37周），应穿刺放羊水，用15～18号腰椎穿刺针行羊膜腔穿刺，以每小时500ml的速度放出羊水，一次放羊水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度。放出羊水过多可引起早产。放羊水应在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。严格消毒防止感染，酌情用镇静保胎药以防(fang)早产。3～4周后可重复以减(jian)低(di)宫腔内压(ya)力。
（2）前列腺素抑制剂——消炎痛治疗：消炎痛有抑制利尿的作用，用消炎痛期望抑制胎儿排尿治疗羊水过多。具体用量为2.0～2.2mg/（kg.d），用药时间1～4周，羊水再次增加可重复应用。用药期间，每周做一次B型超声进行监测。妊娠晚期羊水主要由胎尿形成，孕妇服用消炎痛后15分钟即可在胎血中检出。鉴于消炎痛有使动脉导管闭合的副作用，故不宜广泛应用。
（3）妊娠已近37周，在确定胎(tai)儿已成(cheng)熟的情况下，行人(ren)工破膜，终止妊娠。
（4）症状较轻可以继续妊娠，注意休息，低盐饮食，酌情用镇静药，严密观察(cha)羊水量的变化。
无(wu)论选用何(he)种方式(shi)放羊水，均应从腹部固定胎儿为纵产式(shi)，严密观察宫缩，注意胎盘早(zao)剥症状(zhuang)与脐带脱(tuo)垂(chui)的发生，并预防产后出血。
预(yu)防
1注意休息，低盐饮食。
2可服利尿剂双氢克脲塞25mg，每日口服3次，或健脾利水温阳化气的中药。
3注意预防胎盘早剥、产后出血。
预后
一般情况下，羊水过多越严重围生儿死亡率越高。在明显的羊水过多患者中新生儿预后较差。尽管B超可以发现明显的胎儿畸形，但是对外表正常的围生儿仍要认真对待，因为部分胎儿畸形B超尚难发现，另外染色体异常的发病率较高。羊水过多者早产、脐带脱垂、胎盘早剥等的并发症的发生率增加，影响围生儿的预后。妊娠合并糖尿病和新生儿红细胞增多症均(jun)使围生(sheng)儿预(yu)后不良。
羊水过多对孕妇的影响主要是胎盘早剥、宫缩乏力、产后出血等。由于大量的羊水突然抽提，导致宫腔压力减少胎盘的儿面和母面的压力不平衡使胎盘母面的血管破裂导致胎盘早期剥离。羊水过多者的子宫往往较大，子宫肌细胞过度牵拉，当羊水突然减少时平滑肌细胞不(bu)能(neng)有效收缩导致(zhi)宫缩乏力胎(tai)儿娩出(chu)后，就导致(zhi)产后出(chu)血。另外，羊水过多者的胎(tai)位异(yi)常以(yi)致(zhi)手术(shu)产率增(zeng)加。
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