寒战
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寒战，证名。见《素问玄机原病式.六气为病》形寒作颤抖状。体内寒盛多见此证，亦可由热郁所致。在诸热病中，疟疾“先寒后热”之寒，多表现为寒战。参见寒栗，战栗。
寒战，机体为了抵御外界寒冷的气候，维持正常的体温，会通过寒战来产生大量的热量。从而保证了机体的正常生理功能。
总体上说是身体急需能量补充，打寒战的时候身体肌肉抽动，这个时候细胞会(hui)产(chan)生(sheng)(sheng)能量(liang)来支持肌肉运动(dong)。而产(chan)生(sheng)(sheng)的(de)能量(liang)中除一(yi)部(bu)分用于(yu)细胞自身(shen)活动(dong)，大部(bu)分一(yi)热能形(xing)式散失(shi)，所以人(ren)冷的(de)时候(hou)会(hui)打寒战。
目录 |
原(yuan)因
手(shou)术(shu)类(lei)
1.麻醉患者散热增加：硬膜外阻滞后，阻滞区皮肤温度明显增加，而非阻滞区皮肤温度下降，同时鼓膜温度降低，当鼓膜温度下降幅度接近0.5℃时(shi)，则开(kai)始发生寒战，提示硬
膜外麻醉后寒战与中心体温降低有密切关系。
2.麻醉患者产热增加：体温调节中枢为保持恒定的温度主要通过骨骼肌收(shou)缩(suo)以增加热能的(de)(de)产(chan)(chan)生(sheng)来加以调(diao)节。但阻(zu)滞(zhi)区的(de)(de)骨骼肌已丧失收(shou)缩(suo)产(chan)(chan)热能力，只有非(fei)阻(zu)滞(zhi)区的(de)(de)骨骼肌产(chan)(chan)生(sheng)收(shou)缩(suo)，因此临床(chuang)上(shang)就出(chu)现(xian)寒战的(de)(de)现(xian)象。
3.环境温度过低：包括室内温度过低、皮肤用易挥发消毒剂(如75%乙醇)且消毒面积过大，术中输注(zhu)大量冷(leng)液(ye)体或温度较低的(de)库存血(xue)，以及(ji)用大量的(de)冷(leng)盐水反复冲洗体腔等。
4.体温过高：见于急性腹膜炎而急诊手术者。
5.输液或输血导致的热源反应
生(sheng)活类
1. 低温的因素：由于低温引起的寒战属于冷诱导的温度调节寒战。冷通过刺激体表温度受体和颅内温度神经元，同时作用于下丘脑的(de)体温调节中枢，使肌(ji)肉、心(xin)肺活动增(zeng)强(qiang)，产热增(zeng)加，以保持(chi)身体的(de)热平衡。
2. 致热原因素：如患者在手术输血输液过程中，突然出现寒战、高热，体温可达38～41℃并伴有恶心、头疼、脉速(su)等症状，应警惕输(shu)血输(shu)液所(suo)致的热原(yuan)反应。这可(ke)能是(shi)由(you)于致热原(yuan)使(shi)体(ti)温调节中枢失衡(heng)所(suo)引起(qi)。
3. 病人因素：研究表明，年轻病人麻醉后寒战的发病率高(gao)于(yu)老(lao)年(nian)病人，这(zhei)可能与(yu)(yu)年(nian)轻病人机体对低热的(de)保护机制(zhi)比(bi)老(lao)年(nian)病人完善有关。另(ling)外，Crossley对2595例(li)进(jin)入观(guan)察室(shi)的(de)病人进(jin)行观(guan)察发现，男性病人寒战发生率显着(zhe)高(gao)于(yu)女性病人，青壮年(nian)病人高(gao)于(yu)小儿和老(lao)年(nian)病人。而寒战的(de)发生与(yu)(yu)病人的(de)身高(gao)、体重(zhong)无明显关系。
4. 药物因素：研究发现，术前使用抗胆碱药可减少寒战的出现。在术中应用阿芬太尼和哌替啶也可减少寒战的发生，而在术中应用挥发性麻醉剂则易发生寒战。报道术前应用止痛药的病人寒战发生率高于不用止痛药者，而术前给安定药的(de)病人寒战率(lv)低于(yu)不给安定剂的(de)病人。
5. 缺氧：手术过程中，多种因素可导致低氧血症，使患者出现缺氧性寒战，可伴有头痛、脉率增快、呼吸深快、血压上升、PaO2下降。严重时心率减慢、呼吸抑制、神智不清，甚至惊厥。
分类
在医学上来讲，寒战大多发生在急性发热性疾病之前。感染性疾病的致病原，作用于机体引起发热时，病人全身发冷、起鸡皮疙瘩和颤抖，即肌肉不自主活动，此称为恶寒战栗，简称寒战。寒战是高热的先声，寒战期间，体温已有升高，在发热不太高的前期，有时病人仅有全身发冷感，而无战栗，称为发冷。二者在程度上不同，但可反映发热性疾病在性质方面的区别。临床上常见以下疾病可引起寒站：
急(ji)性细(xi)菌性感染
如脓胸、肺脓肿、丹毒、胆囊炎急性发作、门脉血栓性脉管炎、细菌性肝脓肿、骨髓炎等各种(zhong)(zhong)急性(xing)发热(re)性(xing)疾(ji)病，均先寒战(zhan)后高热(re)，继而出现(xian)各种(zhong)(zhong)疾(ji)病特有(you)的症(zheng)状。
肺炎
可先出现寒战，随之发生高热，体温呈稽留热型。胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰等呼吸道症状，多在寒战和高热之后出现。个别患儿可无发热，甚至体温过低，此多见于休克型肺炎。
支气管肺炎
发(fa)(fa)病(bing)(bing)急者(zhe)可先(xian)出(chu)(chu)现(xian)寒(han)战再出(chu)(chu)现(xian)发(fa)(fa)热(re)，发(fa)(fa)病(bing)(bing)缓慢者(zhe)可无寒(han)战，此时发(fa)(fa)热(re)多(duo)为渐升型。
亚急性细菌性心内膜炎
在高热开始前可有寒战，并多次反复，在发生栓塞时此种现象更易出(chu)现。
手术寒战
这种现象临床较为常见，尤其是冬春季节，气候越寒冷，寒战反应发生率越高。手术后寒战反应的发生多由于手术中体表暴露、皮肤消毒等引起散热过多；术中失血；大量输液输血；手术时的紧张心理，使周围血管痉挛收缩，影响回心血量和微循环；麻醉药物进人机体后，体表血管扩张，散热增加，麻醉药毒性反应致体温下降。也有人认为麻醉苏醒过程中由于麻醉药的残余作用使大脑体温调节(jie)中枢功能(neng)紊(wen)乱，导致(zhi)寒战发生。
其他
另外，人们在生活中常常可以看到，有的患儿在发热前先出现寒战，寒战过后往往表现为高热。这是因为多数患儿的发热是由致热原所引起。中性粒细胞和大单核细胞内含有致热原前质，在一定的刺激条件下，白细胞可被激活，并且释放致热原。致热原通过血流到丘脑下部的体温调节中枢，体温调节中枢受到刺激后，就会产生兴奋，冲动通过交感神经引起皮肤毛细血管收缩，血流减少，这时皮肤温度就会下降，从而刺激温度感受器引起骨骼肌张力增加，肌纤维呈微细收(shou)缩，皮肤(fu)内竖毛肌收(shou)缩。因此(ci)．患儿会(hui)出现(xian)寒(han)战，我们会(hui)看到孩子(zi)的(de)皮肤(fu)出现(xian)“鸡皮疙瘩”。
在寒战后出现的发热一般都是高热，多见于重症感染，应该积极做好治疗(liao)和(he)护理(li)工作。在患儿(er)寒战时，应进行(xing)保温(wen)(wen)，尤其是四肢等(deng)末稍部位的保温(wen)(wen)，给予服(fu)用热饮料(liao)。在高热时，要(yao)及时降温(wen)(wen)，并随(sui)时观(guan)察病情变化，防(fang)止发生(sheng)惊厥(jue)。
治(zhi)疗
导致寒战(zhan)的病(bing)因(yin)较多，每种疾病(bing)的治疗都不甚相同。故(gu)应该根据病(bing)因(yin)不同对因(yin)处理。但针对寒战(zhan)这个(ge)症(zheng)状而(er)言，可以(yi)(yi)采取一(yi)些治疗措施以(yi)(yi)缓(huan)解寒战(zhan)，尤其是在手术时。寒战(zhan)的发(fa)生会影响(xiang)手术的顺利进(jin)行，所(suo)以(yi)(yi)需要及时控制寒战(zhan)。
药物(wu)治疗
（1）中枢兴奋药：代表性药物是多沙普伦，中枢性兴奋药，加快大脑从麻醉药物抑制中的恢复，由此建立对脊髓反射的正常控制，产生有效的治疗麻醉后寒战作用。 Fry用1mg/kg多沙普伦治疗14例寒战病人，有效率100%，无任何并发症。 Singh选择60例病人进行双盲对照研究，生理盐水组（n=20）、哌替啶组（0.3mg/kg,n=20）和多沙普伦组（1.5mg/kg,n=20），静脉给药(yao)2～3分(fen)钟后(hou)，多沙(sha)普伦和哌替啶组均能有效治疗(liao)寒战(zhan)，而(er)生理(li)盐水组给药(yao)10分(fen)钟后(hou)，15例病(bing)人(ren)仍然寒战(zhan)。
（2）阿片类药：代表药物为哌替啶，通过兴奋μ和κ吗啡受体(ti)而(er)产生(sheng)控(kong)制寒(han)战的效果，其中主要通过兴奋κ受体(ti)而(er)起作(zuo)用。 Claybon等使用哌替啶0.4mg/kg，在(zai)5分钟(zhong)内(nei)73%的麻醉后寒(han)战病人的寒(han)战消失(shi)。
（3）α2-肾上腺能受体激动剂：代表药物是可乐定，具有抗麻醉后寒战作用，可能是通过抑制大脑体温调节中枢，降低寒战阈值，在脊髓水平抑制体温传入信息，从而抑制了寒战。 Joris等选择40例寒战病人，生理盐水组或可乐定37.5μg组的寒战控制效果无差异性，而可乐定75μg组在给药后4分钟，寒战消失率为100％；可乐定150μg组给药后2分钟内，寒战全部消失。表明应用可乐定治疗寒战，疗效显著，并与药量呈正相关。
（4） 曲马多：曲马多的作用机制：在脊髓节段上，具有抑制5-HT和去甲肾上腺素重吸收，减弱(ruo)阿(a)片活(huo)性，抑制(zhi)疼(teng)痛信号传递等作(zuo)(zuo)(zuo)用。 5-HT和(he)去甲肾上腺(xian)素(su)在体(ti)温(wen)控制(zhi)中起着重要(yao)作(zuo)(zuo)(zuo)用，但(dan)曲(qu)(qu)马多(duo)对体(ti)温(wen)控制(zhi)的(de)(de)影响仍有(you)待于阐明。 Witte等对72名(ming)成(cheng)年患(huan)者证实，1mg/kg曲(qu)(qu)马多(duo)。可(ke)100%阻(zu)止寒战(zhan)发生，比(bi)较曲(qu)(qu)马多(duo)与哌替啶的(de)(de)作(zuo)(zuo)(zuo)用，认为(wei)在哌替啶与之前所用的(de)(de)阿(a)片药有(you)协同作(zuo)(zuo)(zuo)用，可(ke)能(neng)有(you)呼吸抑制(zhi)危(wei)险，而曲(qu)(qu)马多(duo)则较安全和(he)有(you)效。
物理治疗
Sessler等对硬膜外麻醉病人(ren)，采取皮肤(fu)加热(re)或不加热(re)措施(shi)，结果不加热(re)组的寒(han)战(zhan)(zhan)发生率(lv)高，鼓膜温(wen)度明显降低。 Sharkey观察(cha)30例(li)(li)寒(han)战(zhan)(zhan)病人(ren)使用辐(fu)射热(re)治(zhi)疗(liao)，22例(li)(li)寒(han)战(zhan)(zhan)消失(shi)，4例(li)(li)寒(han)战(zhan)(zhan)减轻。
通过物(wu)理(li)方法给(ji)患者保温，或提高环境温度，可减(jian)少(shao)冷(leng)信息传(chuan)入，减(jian)少(shao)和(he)抑制寒战，此项(xiang)观(guan)点(dian)已被普遍接受。
手术预防寒战措施
1.术(shu)前心理护理：手术(shu)前1 d，到(dao)病(bing)房了解(jie)患(huan)者的病(bing)情(qing)及心理状态，给予患(huan)者必要的解(jie)释，包(bao)括硬膜外(wai)麻醉(zui)的可靠性(xing)、方式等。
2.调整手术间温度湿度，减少机体散热：在秋冬及初春季节，气温偏低，术前术中保持体温很重要。因此，在患者进入手术室前，宜提前将室温提高至25℃左右，麻醉前要给患者盖好被子，提醒医生尽量缩短皮肤消毒时间。需要注意的是，如有条件，应控制室内湿度在40%～60%之间，以减少患者术中的蒸发散热(re)。另外，不应以(yi)自我感觉来判定患者(zhe)是否舒适(shi)，因为患者(zhe)术中无太(tai)多(duo)覆(fu)盖，且体腔暴露，散热(re)要比(bi)普通人大得多(duo)。
3.输(shu)入(ru)预热液(ye)体(ti)(ti)(ti)：术(shu)中(zhong)所(suo)(suo)输(shu)入(ru)的(de)(de)液(ye)体(ti)(ti)(ti)及(ji)冲(chong)洗体(ti)(ti)(ti)腔(qiang)所(suo)(suo)使用(yong)的(de)(de)液(ye)体(ti)(ti)(ti)应提(ti)前预热，以(yi)免不必要的(de)(de)热交换(huan)所(suo)(suo)引起的(de)(de)体(ti)(ti)(ti)热散失(shi)。我们(men)的(de)(de)做法是，将液(ye)体(ti)(ti)(ti)提(ti)前放入(ru)40℃的(de)(de)水浴锅内加热，然后用(yong)于患者。术(shu)中(zhong)所(suo)(suo)输(shu)库血，可组织台下(xia)人员(yuan)进行(xing)适当预热。
4.术前及术中用药：术前应根据患者具体情况给予镇静催眠药。术中配合麻醉医师给予冬眠、镇痛联合用药，如哌替啶、安定等。
5.及时处理输血或输液引起的致热源反应：此类反应除有寒战外，还有皮疹等临床表现，因此应认真(zhen)细致观察并(bing)加以区别，及时(shi)给(ji)予抗过敏(min)处理。
6.吸氧：如果因室温低或其他原因使患者体温降低至34～30℃，机体则通过增加产热和减少散热来保持体温，从而出现寒战。此时，血糖升高，心率、心律也出现相应(ying)(ying)变化，氧利(li)用(yong)减少，如果吸入氧浓度(du)不够(gou)，就很容易出现低(di)氧血症。为(wei)避免(mian)此反应(ying)(ying)发生，术中应(ying)(ying)持(chi)续面罩(zhao)给氧。
围手术期寒战多见于椎管内麻醉，可于术前、术中、术后出现麻醉后寒战的确切发生机制尚不清楚，即使保温、输入温液体也不能有效防止寒战的发生，可能是神经、内分泌及运动系统等共同调节寒战的发生、发展过程。麻醉后寒战是一种体温调节现象，是对中心体温降低的一种生理反应。椎管内注入局麻药导致部分交感神经被阻滞，阻滞区的血管不能发生代偿性收缩，削弱了机体对寒冷的反应能力，因此体温通过传导的方式迅速由中央室向外周室分布，中央室的体温随之下降。另外运动神经被阻滞后，通过肌肉运动和张力产生的热量随之减少，阻滞区域皮肤温度上升给调节系统造成错觉，使其对实际是低于正常的中心体温不发生反应，区域阻滞后(hou)外(wai)(wai)周(zhou)的冷(leng)感觉传(chuan)入信(xin)号被阻断，中枢(shu)认为(wei)外(wai)(wai)周(zhou)处于温(wen)暖状态，因(yin)而中枢(shu)不指令产(chan)热以增加外(wai)(wai)周(zhou)温(wen)度。众多(duo)因(yin)素致使机(ji)体产(chan)热减少(shao)，中央室温(wen)度进一(yi)步(bu)降低，引起寒(han)战反(fan)应。
椎管内麻醉后寒战的防治：
1、生物胺类：曲马多是临床常用的镇痛药，同时还具有强效的抗寒战作用，其作用机制是抑制突触对5-HT、去甲肾上腺素及肾上腺素的摄取，促进5-HT的释放，并能有效作用于中枢的α2肾上腺素能受体。
α2肾上腺素能受体激动剂，此类药物主要作用于钾离子通道，使钾离子内流增加，神经细胞处于去极化状态，神经冲动传导减慢，导致体温中枢对体温的敏感性降低。另外，它还可以阻滞钙离子内流，使其停留在细胞表面，发挥体温调节中枢稳定细胞膜的作用，降低冲动传导的(de)效应。其代表药物为可乐定。
5-HT III型受体拮抗剂是一种抗呕吐药，其代表为恩丹西酮，8mg静注可有效抑制术后寒战，且无心血管副作用，与吗啡、地西泮、硫喷妥钠之间无相互作用。由于其注射1.5h后产生最大作用，半衰期3小时，建议术前用药。格雷司(si)琼是另一种高选择性5-HT III受体拮抗剂，3mg本(ben)药(yao)缓(huan)慢静注可有效(xiao)防治术后寒战的(de)发生，其可能机制为(wei)抑制下(xia)丘脑(nao)水(shui)平对(dui)体温的(de)调节(jie)。
2、肽类：代表药物为哌替啶，其抗寒战效果是抗血管收缩效应的两倍，它不仅可以激动μ受体还可以激动κ受体，并对多种非阿片类受体产生不同程度的效应。镇痛剂量的哌替啶可有效抑制5-HT的再摄取（但哌替啶与单胺氧化酶抑制剂联合应用时，可导致5-HT的积累，发生致命性的高热），抑制中枢及神经末稍去甲肾上腺素的再摄取，且这种效应不被纳洛酮所阻断，故不受阿片受体(ti)调节(jie)。另外它还激(ji)动α2-肾上(shang)腺(xian)素能受体(ti)，对M受体(ti)产生竞争性拮抗效(xiao)(xiao)应。哌替啶(ding)独特的抗寒(han)战效(xiao)(xiao)应可能是对上(shang)述不同类型的受体(ti)的综合调节(jie)的结(jie)果(guo)。
3、NMDA受体拮抗剂：苯海拉明具有M及NMDA受体拮抗效(xiao)应(ying)，可应(ying)用(yong)于围手(shou)术期止痛和抗寒战
4、兴奋剂：哌甲酯是另一种有效的抗寒战药物。它的作用机制是作用于多巴胺、去甲肾上腺素、5-HT神经纤维突触前部位，阻止这些神经递质的(de)再摄取。其(qi)对脊髓和上行觉醒系统的(de)激活可(ke)能(neng)是其(qi)抗寒战效应的(de)主要作(zuo)用(yong)机(ji)制。
由于尚未发现决定寒战反应的特定解剖学结构或生理、药理部位。所以，除术中要求低温进行心脑等重要脏器保护和脊髓损伤病人，所有患者(zhe)均(jun)应采用保温措(cuo)施。各种抗寒战(zhan)药物通过不同(tong)的(de)(de)作用机制达到不同(tong)程度的(de)(de)抗寒战(zhan)目的(de)(de)，临床(chuang)上应根据患者(zhe)的(de)(de)麻醉及手术类型及寒战(zhan)程度的(de)(de)不同(tong)选(xuan)择(ze)药物。
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